Γυάλινη Σφαίρα

Επειδή ο λύκος στην αναμπουμπούλα χαίρεται, είναι σαφές ότι μέσα στο χαμό επιχειρείται η πλήρης διάλυση κάθε έννοιας εθνικού συστήματος υγείας στην Ελλάδα και ιδιωτικοποίηση αυτού, από τον ατσαλάκωτο υπουργό Υγείας και διάφορους σπουδαγμένους στα διάφορα LSE και συναφή πανεπιστημιακά ιδρύματα, τα οποία μια που το φερε η κουβέντα, πλέον ρόλος τους είναι να παράγουν τα απαραίτητα πιόνια και εκτελεστικά όργανα για τη χάραξη των πολιτικών της άρχουσας τάξης σε παγκόσμιο και τοπικό επίπεδο και σε καμία περίπτωση τη διαμόρφωση επιστημονικών προσωπικοτήτων. Το πρότυπο το οποίο οραματίζονται τα ανωτέρω τσογλάνια είναι κατά πολύ βασισμένο στο αμερικανικό σύστημα υγείας. Προσωπική εκτίμησή μου είναι ότι θα καταλήξει ακόμη χειρότερο, λαμβάνοντας υπόψιν κάποια νοσηρά νομοσχέδια τα οποία συζητούνται όπως αυτό που αφορά τις μεταμοσχεύσεις. Παραθέτω ακολούθως εκτεταμένα αποσπάσματα από μια εργασία που είχα κάνει με συμφοιτητές πέρισυ και αξιολογούσε το αμερικανικό σύστημα υγείας, έτσι για να έχουμε μια εικόνα για τα μελλούμενα. Λείπουν οι πίνακες και οι πηγές, αλλά όποιος ενδιαφέρεται μπορεί να τα έχει. 

Το παρόν σύστημα υγείας χαρακτηρίζεται από ένα παράδοξο. Ενώ ξοδεύονται τα μεγαλύτερα κατά κεφαλήν ποσά για την υγεία παγκοσμίως, οι δείκτες υγείας του πληθυσμού υπολείπονται κατά πολύ σε σχέση με άλλες αναπτυγμένες χώρες. Με βάση στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) οι ΗΠΑ δαπανούν για την υγεία σχεδόν το διπλάσιο κατά κεφαλήν ποσό σε σχέση με τη Γαλλία, τη Σουηδία, τον Καναδά και τη Μεγάλη Βρετανία την ίδια στιγμή που έχουν  χαμηλότερο προσδόκιμο ζωής και υγιές προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση καθώς και υψηλότερη νεογνική, βρεφική και μητρική θνησιμότητα.  Ειδικά για συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες, οι δείκτες αυτοί είναι ακόμη δυσμενέστεροι και το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση ακόμη χαμηλότερο. Συγκεκριμένα, οι Αφροαμερικανοί ζουν 5,1 χρόνια λιγότερα κατά μέσο όρο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

...Επιπλέον , σε συγκριτική μελέτη των υπηρεσιών υγείας 6 αναπτυγμένων χωρών (Αυστραλία, Καναδάς, Νέα Ζηλανδία, Μεγάλη Βρετανία, Γερμανία και ΗΠΑ), οι ΗΠΑ κατατάχτηκαν τελευταίες   σε διάφορους δείκτες όπως η ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης, η πρόσβαση στην υγεία, η αποτελεσματικότητα και η ισότητα στην περίθαλψη. Η σημαντικότερη διαφορά ανάμεσα στις ΗΠΑ και στις υπόλοιπες χώρες οι οποίες συμμετείχαν στη μελέτη ήταν η απουσία ενός συστήματος καθολικής ασφάλισης (6). Άλλη μελέτη η οποία περιλάμβανε γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης από 11 χώρες έδειξε ότι οι ΗΠΑ υστερούν στην υιοθέτηση τεχνολογιών της πληροφορίας (information technology)  αλλά και στη φροντίδα ασθενών με χρόνια νοσήματα...

...Οι ΗΠΑ δαπανούν το 16% του Ακαθάριστου Εθνικού Προϊόντος (ΑΕΠ) στην υγεία, ποσοστό το οποίο αναμένεται να αγγίξει το 20% σε επτά χρόνια. Το ποσό αυτό στην ουσία κατανέμεται μόνο ανάμεσα σε όσους έχουν ασφάλιση καθώς οι ανασφάλιστοι έχουν περιορισμένη ή και καθόλου πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Αυτό μεταφράζεται σε ακόμη υψηλότερη κατά κεφαλήν δαπάνη για την υγεία από αυτή που υπολογίζεται για το σύνολο του πληθυσμού. Το ινστιτούτο McKinsey αναφέρει ότι το 2006 οι ΗΠΑ δαπάνησαν τα διπλάσια χρήματα για την υγεία από ότι για τροφή...

...Συνολικά το σύστημα υγείας των ΗΠΑ αποτελεί ένα μίγμα υποθεραπείας και υπερθεραπείας . Από τη μία πλευρά παρατηρείται μεγάλος αριθμός ανασφάλιστων, μικρότερος κατά μέσο όρο αριθμός επισκέψεων σε γιατρούς σε σύγκριση με άλλες χώρες και λίγοι και κακοπληρωμένοι ιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ενώ από την άλλη παρατηρείται ο μεγαλύτερος αναλογικά αριθμός εξειδικευμένων ιατρών και δαπανηρών εξετάσεων ακόμη και σε ασθενείς τελικού σταδίου...

Η δυσαρμονία ανάμεσα στις δαπάνες για την υγεία και το αποτέλεσμα είναι εμφανές και σε μελέτη η οποία δείχνει ότι οι πολιτείες στις οποίες το Medicare δαπανά τα μεγαλύτερα ποσά ανά ασφαλισμένο κατατάσσονται τελευταίες στην αξιολόγηση της ποιότητας των προσφερόμενων υπηρεσιών. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι «αυτή η αντίστροφη σχέση μπορεί να αντανακλά ιατρικές πρακτικές ευνοούν μία εντατική και δαπανηρή περίθαλψη εις βάρος μίας αποτελεσματικής περίθαλψης»

Ασφάλιση και υγεία

Υπολογίζεται ότι ακόμα και πριν την έναρξη της οικονομικής ύφεσης περίπου 46 εκατομμύρια Αμερικανοί ήταν ανασφάλιστοι, αριθμός ο οποίος αντιστοιχεί στο 15,4% του πληθυσμού. Αξίζει να αναφερθεί ότι το ποσοστό της έλλειψης υγειονομικής ασφάλισης διαφέρει ανάμεσα στις διάφορες ηλικιακές και φυλετικές ομάδες. Έτσι, για το έτος 2008 το ποσοστό αυτό ανερχόταν μέχρι και στο 28,6% στις ηλικίες 18-24 ετών και στο 30,7% για τους ισπανόφωνους πολίτες. Το ποσοστό μη ασφαλισμένων ισπανόφωνων κατά το έτος 2007 ήταν ακόμη υψηλότερο κι άγγιζε το 32,1%

Μετά την έναρξη της οικονομικής κρίσης επιπλέον 4 εκατομμύρια Αμερικανοί έχασαν την ασφάλισή τους, κάτι το οποίο μεταφράζεται σε απώλεια υγειονομικής κάλυψης για 14.000 Αμερικανούς ημερησίως. Το γεγονός αυτό της ραγδαίας απώλειας υγειονομικής κάλυψης μετά την έναρξη της οικονομικής ύφεσης οφείλεται στο ότι η ασφάλιση μεγάλου αριθμού πολιτών σε ιδιωτικά προγράμματα εξαρτάται από τις εισφορές των εργοδοτών (employer based insurance), με συνέπεια η απώλεια θέσεων εργασίας να συνεπάγεται και απώλεια ασφάλιση.

Η έλλειψη ασφάλισης επηρεάζει σημαντικά τους δείκτες υγείας. Σύμφωνα με στοιχεία του 2005 από το Institute of Medicine, το Urban Institute και το Center for Disease Control, περισσότεροι άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους από έλλειψη ασφάλισης σε σύγκριση με άλλες νόσους όπως η νόσος του Parkinson, οι αυτοκτονίες ή το AIDS. Σύμφωνα με μελέτες, οι ανασφάλιστοι ενήλικοι έχουν έως και 25% υψηλότερη θνησιμότητα σε σχέση με όσους έχουν ασφάλιση. Πρόσφατη μελέτη ανεβάζει το ποσοστό αυτό στο 40% για τις ηλικίες 17-64. Η δυσμενής επίπτωση της έλλειψης ασφάλισης στην υγεία σε συνδυασμό με το διαρκώς αυξανόμενο απολυμένων έχει οδηγήσει στην αύξηση προσέλευσης στα ΤΕΠ πολιτειακών ή δημοτικών νοσοκομείων πολιτών μέσου εισοδήματος. Οι συνθήκες είναι επίσης δυσμενείς για όσους πάσχουν από κάποιο χρόνιο νόσημα υγείας (preexisting condition) λόγω της τακτικής των ασφαλιστικών εταιριών να μην τους προσφέρουν κάλυψη επικαλούμενες το κόστος.  

Κατά πόσο η ελεύθερη αγορά βοηθά στον ανταγωνισμό των ασφαλιστικών εταιριών και στην πτώση των τιμών των ασφάλιστρων;

Δεν φαίνεται ότι η ελεύθερη αγορά στο χώρο της ασφάλισης υγείας έχει βοηθήσει στη μείωση των ασφαλίστρων. Από το 2000 έως το 2007 η ετήσια αύξηση στο κόστος των ασφαλίστρων ήταν της τάξης του 9%, ενώ κατά την ίδια περίοδο τα ποσά τα οποία δαπάνησαν οι ασφαλιστικές εταιρίες για ιατρική περίθαλψη αυξήθηκαν κατά 6,7%. Πρόσφατη απόφαση της εισαγγελίας της Νέας Υόρκης εκτιμά ότι οι ασφαλιστικές εταιρίες υποεκτιμούν το ύψος των αποζημιώσεων προς τους ασφαλισμένους έως και 27%. Τα 10 τελευταία χρόνια τα ασφάλιστρα αυξήθηκαν κατά 131% ενώ για την ίδια χρονική περίοδο ο αθροιστικός πληθωρισμός ήταν 28% και η αύξηση του εισοδήματος ήταν 38%.

Έρευνα της American Medical Association (AMA) έδειξε ότι από το 2000 έως το 2007 οι δύο μεγαλύτερες ασφαλιστικές εταιρίες των ΗΠΑ (Wellpoint και United) εξαγόρασαν από 11 άλλες ασφαλιστικές εταιρίες η καθεμία. . Το αποτέλεσμα αυτών των εξαγορών είναι σήμερα οι δύο αυτές εταιρίες να ελέγχουν το 36% της εθνικής αγοράς και να ασφαλίζουν 67 εκατομμύρια πολίτες. Στην ίδια έρευνα βρέθηκε ότι στο 94% από 314 μητροπολιτικές περιοχές η αγορά ελέγχεται από μόλις 2 ή και μία εταιρία. Σε 15 πολιτείες μία εταιρία ελέγχει πάνω από το 50% της αγοράς και σε 7 πολιτείες μία εταιρία ελέγχει πάνω το 75% της αγοράς

. Η ΑΜΑ εκφράζει σοβαρές ενστάσεις για το κατά πόσο υπό αυτόν το συγκεντρωτισμό της αγοράς οι γιατροί μπορούν ελεύθερα να συμβουλεύουν τους ασθενείς τους για αλλαγή ασφαλιστικού προγράμματος όταν αυτοί κρίνουν και καταλήγει λέγοντας ότι «…έφτασε η στιγμή για να αναθεωρηθεί το νομικό πλαίσιο το οποίο έχει οδηγήσει σε αυτό τον αχαλίνωτο συγκεντρωτισμό στην αγορά ασφάλισης υγείας. Αν δεν διορθωθεί, οι ανισορροπίες της αγοράς θα έχουν μακροχρόνια αρνητικές συνέπειες στο σύστημα υγείας».

Επιδόσεις των δημοσίων προγραμμάτων υγείας

Όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενες ενότητες οι βασικοί πυλώνες της δημόσιας υγείας στις ΗΠΑ είναι τα προγράμματα Medicare, Medicaid και States’ Children Health Insurance Program και το Veteran Affairs. Στη συνέχεια περιγράφονται οι επιδόσεις του καθενός από αυτά.

Medicare:  Σε δημοσκόπηση που περιελάμβανε εκπροσώπους του ακαδημαϊκού χώρου, επαγγελματίες υγείας, εκπροσώπους από το χώρο των ασφαλιστικών εταιριών και κυβερνητικούς φορείς, το 83% έκρινε ότι το πρόγραμμα παρέχει στους ασφαλισμένους μια σταθερή κάλυψη και εγγυημένη πρόσβαση σε βασική ιατρική φροντίδα. Από την άλλη, μόνο το 4% έκρινε ότι το πρόγραμμα κατάφερε να ελέγξει τα κόστη. Σε άλλη μελέτη, μόνο το 2,5% των ασφαλισμένων στο Medicare αναφέρει ότι δεν έλαβε την αναγκαία περίθαλψη λόγω κόστους. Το ίδιο ποσοστό στις ηλικίες 45-64 είναι 6,1%. Επίσης, το 3,6% των ασφαλισμένων στο Medicare καθυστέρησε να αναζητήσει ιατρική φροντίδα σκεπτόμενοι το κόστος. Το αντίστοιχο ποσοστό στις ηλικίες 45-64 ήταν 8,3%. Τέλος, σε σύγκριση με ιδιωτικά ασφαλισμένα άτομα ηλικίας 19-64 ετών, οι ασφαλισμένοι στο Medicare ήταν πιο πιθανό να αξιολογήσουν θετικά την ιατρική τους φροντίδα.

Στα αρνητικά σημεία του προγράμματος Medicare περιλαμβάνονται οι φυλετικές ανισότητες στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, το επίπεδο της προληπτικής ιατρικής κυρίως όσον αφορά καρδιαγγειακά νοσήματα, τη φροντίδα σε ασθενείς τελικού σταδίου, το συνεχώς αυξανόμενο κόστος του προγράμματος καθώς και ο ανεπαρκής οικονομικός έλεγχος ο οποίος αφήνει περιθώρια για σημαντικές απάτες και ατασθαλίες. Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι η θεσμοθέτηση του προγράμματος Medicare Advantage και η εκχώρηση ιατρικών και φαρμακευτικών υπηρεσιών στον ιδιωτικό τομέα δεν είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση του κόστους των υπηρεσιών αλλά αντίθετα οι δαπάνες του κράτους για το Medicare Advantage είναι 7% υψηλότερες σε σχέση με το κλασσικό Medicare. Σε άρθρο του στους New York Times, ο νομπελίστας οικονομολόγος Paul Krugman χαρακτηρίζει το πρόγραμμα «άσκοπη ιδιωτικοποίηση σε μαζική κλίμακα».

Medicaid και States Children’s Health Insurance Program (SCHIP): Σε δημοσκόπηση που περιελάμβανε εκπροσώπους   από τον ακαδημαϊκό χώρο, τους επαγγελματίες υγείας, εκπροσώπους ασφαλιστικών εταιριών και κυβερνητικούς φορείς περίπου το 90% έκρινε το ρόλο του Medicaid σημαντικό ή πολύ σημαντικό στην εξασφάλιση πρόσβασης στην υγεία πληθυσμών με χαμηλό εισόδημα, στην πρόσβαση ηλικιωμένων ή ατόμων με αναπηρία σε οίκους ευγηρίας ή κέντρα αποκατάστασης και στην ασφάλιση πληθυσμών υψηλού κινδύνου όπως ατόμων με HIV/AIDS ή παιδιών με ειδικές ανάγκες ή αναπήρων οι  οποίοι δεν γίνονται δεκτοί από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες. Οι συγκεκριμένες δομές λειτουργούν ως δίκτυ ασφαλείας (safety net) για ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού. Με την έναρξη της οικονομικής κρίσεως, πολλές από τις δομές αυτές επλήγησαν από τις περικοπές δαπανών των πολιτειών με αποτέλεσμα να  ανακύπτουν σημαντικά προβλήματα στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ευπαθείς ομάδες όπως αιμοκαθαιρόμενοι μετανάστες ή παιδιά.

Σημαντικό πρόβλημα του Medicaid αποτελεί επίσης η αδυναμία των υπηρεσιών υγείας των δήμων ή πολιτειών να εντάξουν στο πρόγραμμα πολίτες οι οποίοι πληρούν τα κριτήρια. Χαρακτηριστικό είναι ότι στη Νέα Υόρκη περίπου 500.000 πολίτες πληρούν τα κριτήρια ένταξης αλλά δεν λαμβάνουν τα προνόμια των προγραμμάτων Medicare και SCHIP, με το 40% του πληθυσμού αυτού να είναι παιδιά. Τα δημοτικά διαμερίσματα με τους περισσότερους από αυτούς τους κατοίκους χαρακτηρίζονται από χαμηλά οικογενειακά εισοδήματα και υψηλά ποσοστά ανεργίας και φτώχειας.

Veteran Affairs (VA): Το πρόγραμμα αυτό το οποίο αφορά στρατιωτικούς δικαιούχους είναι το μοναδικό πραγματικά κοινωνικοποιημένο μοντέλο υγειονομικής περίθαλψης καθώς έχει το δικό του δίκτυο νοσοκομείων και ιατρών και νοσηλευτών οι οποίοι πληρώνονται από αυτό. Το Veteran Affairs έχει υπάρξει πραγματικά πρωτοπόρο σε πολλούς τομείς. Ένας από αυτούς είναι η υιοθέτηση και η ανάπτυξη τεχνολογίας της πληροφορίας στο χώρο της υγείας και συγκεκριμένα η ανάπτυξη ηλεκτρονικών φακέλων υγείας. Σε μελέτη η οποία συνέκρινε την ποιότητα των υπηρεσιών του VA και του Medicare, το VA βρέθηκε να υπερτερεί σε 11 παραμέτρους ποιότητας. Σε άλλες μελέτες βρέθηκε να υπερτερεί άλλων συστημάτων –μεταξύ των οποίων και ιδιωτικά- στη φροντίδα ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση. Όσο αφορά το κόστος της περίθαλψης, το 2004 οι κατά κεφαλήν δαπάνες στο VA ήταν 540$ λιγότερα από τον εθνικό μέσο όρο με τους ασφαλισμένους στο VA έχουν περισσότερα προβλήματα υγείας και σε αυτούς να μην περιλαμβάνονται παιδιά. Τέλος, ένα σημαντικό επίτευγμα του VA είναι το προνόμιο να διαπραγματεύεται κεντρικά τις τιμές των φαρμάκων και ως εκ τούτου να επιτυγχάνει τις χαμηλότερες τιμές από κάθε άλλο πρόγραμμα. Σε μελέτη του Κογκρέσου το 2005, βρέθηκε ότι λόγω αυτού ακριβώς του προνομίου οι τιμές των φαρμάκων για τους δικαιούχους του VA αντιστοιχούν στο 42% του εθνικού μέσου όρου.

Η αναντιστοιχία ανάμεσα στις δαπάνες και στην ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης όπως αυτή περιγράφηκε νωρίτερα εγείρει σοβαρά ερωτήματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα του συστήματος υγείας όπως αυτό έχει διαμορφωθεί σήμερα και πυροδότησε πλήθος συζητήσεων και αντιπαραθέσεων στην κοινωνία των ΗΠΑ με αφορμή την πρόθεση του προέδρου Ομπάμα να μεταρρυθμίσει το σύστημα υγείας της χώρας.   

Με τις υγείες μας!